Page 106 - CCGA Pratiques dexcellence Version 3

Annexe D : Formulaire de saisie de données
ORDI et fiche-conseils pour
trouver la cause fondamentale

Rév.: 4/07/2018
« * » signale un champ obligatoire
Outil de rapport sur les dommages aux infrastructures (ORDI)
Formulaire de saisie des données

Partie A — Renseignements sur l’intervenant
Qui remplit le formulaire ?
Électricité Ingénieur/concepteur Fabricant d’équipement Excavateur
Pipeline liquide Localisateur Gaz naturel Eau privée
Travaux publics Chemin de fer Constructeur de routes Org. de réglementation
Télécommunications Inconnu/Autre

Nom de la personne fournissant les renseignements :

Partie B — Date et lieu de l’évènement
Type d’évènement : Évènement ORDI Bris souterrain Quasi-bris souterrain
Évènement non-ORDI En surface Aérien Cause naturelle Sous-marin
*Date de l’évènement : (AAAA/MM/JJ)
*Pays *Province/État *MRC Municipalité
Adresse civique Intersection la plus près
*Emprise où a eu lieu l’évènement
Publique : Rue urbaine Route provinciale Route rurale Autoroute Publique-Autre
Privée : Entreprise privée Propriété privée Servitude privée
Pipeline Ligne électrique Servitude dédiée aux services publics
Terres publiques Chemin de fer Inconnue/Autre

Partie C – Renseignements sur l’infrastructure souterraine concernée
*Quel genre d’infrastructure souterraine est concerné ?
Câblodistribution Électricité Gaz naturel Pipeline liquide Égout
Vapeur Télécommunications Eau Inconnu/Autre
*Quel genre d’exploitation est concerné ?
Distribution Collecte Service/Branchement Transport Inconnu/Autre
L’infrastructure souterraine fait-elle partie d’une tranchée commune ?
Oui Non Inconnu
Le propriétaire/exploitant de l’infrastructure souterraine est-il membre du centre de notification ?
Oui Non Inconnu
Si non, le propriétaire/exploitant de l’infrastructure souterraine est-il exempté de l’adhésion au centre de
notification ? Oui Non Inconnu
Profondeur mesurée de l’infrastructure
Intégré dans le béton/asphalte <18”/46 cm 18”- 36”/46 - 91 cm >36”/91 cm
Profondeur mesurée à partir de la surface _____in/cm

Partie D — Renseignements sur les travaux d’excavation
*Catégorie d’excavateur
Entrepreneur MRC Promoteur Agriculteur Municipalité Occupant Chemin de fer
Province/État Propriétaire/exploitant d’infrastructures Inconnu/Autre
*Type d’équipement d’excavation
Tarière Pelle rétro/excav. à chenilles Aléseuse Équip. de forage Équip. de forage dirigé
Dynamitage Équip. agricole Niveleuse/Décapeuse Outil à main Scarificatrice/Pulvo
Sondeur Trancheuse Aspiration Inconnu/Autre
*Type de travaux effectués
Travaux agricoles Câblodistribution Bordure/trottoir Construction immob. Démolition immob.
Drainage Entrée privée Électricité Génie/arpentage Clôture
Nivelage Irrigation Aménag. paysager Pipeline liquide Scarification
Gaz naturel Poteau Transport en commun Chemin de fer Travaux routiers
Égout Développement de site Vapeur Drain/ponceau Éclairage des rues
Télécommunications Feu de circulation Panneau de signalisation Eau Amél. de voie navigable
Inconnu/Autre

Partie E – Demande de localisation
*Le centre de notification a-t-il été averti ?

Canadian Common Ground Alliance
Pratiques d’excellence, Version 3.0 – Octobre 2018
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